【概述】

病毒性肝炎（viral heptitis）是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜,、流行面廣泛,，發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐,、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱,。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹,、關(guān)節(jié)痛或上呼吸道癥狀。病毒性肝炎分甲型,、乙型,、丙型、丁型和戊型肝炎五種,。以往所謂的非甲非乙型肝炎（NANBH）經(jīng)血行感染者稱輸血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH）,，通過糞-口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年來經(jīng)分子生物學(xué)技術(shù)研究,，證實(shí)上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種類型,，前者稱丙型肝炎（hepatitis C；HC）,，后者稱戊型肝炎（hepatitis E,；HE）。急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，乙型,、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁裕贁?shù)可發(fā)展為肝硬化,，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過,。慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系,。

【診斷】

各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原,、抗體測定。肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學(xué)資料,、癥狀,、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等加以綜合分析而確定，必要時(shí)可作肝穿刺病理檢查,。

【治療措施】

一般采取綜合療法,，絕大多數(shù)肝炎病人都可恢復(fù)健康。治療原則以適當(dāng)休息,、合理營養(yǎng)為主,，適當(dāng)輔以藥物，避免飲酒,、過度勞累和使用對(duì)肝臟有損害的藥物,。各型肝炎治療方法如下。

（一）急性肝炎　本病為一種自限性疾病,，若能早期診斷,，采取適當(dāng)休息、營養(yǎng)和一般支持療法,，多數(shù)病人在3～6個(gè)月內(nèi)能自愈,。對(duì)臨床癥狀重篤或黃疸深重的急性肝炎患者，宜靜脈給予高滲葡萄糖液,、維生素C,、肝泰樂、門冬氨酸鉀鎂等藥物或加用清熱利濕（茵陳蒿湯加減）的中藥治療,。對(duì)急性黃疸型肝炎（乙型）不宜用腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療,，一組1805例急性肝炎患者中911例應(yīng)用激素治療，余894例僅用維生素等一般藥物治療作為對(duì)照,，經(jīng)18～24個(gè)月隨訪,，發(fā)現(xiàn)激素治療組患者病情反復(fù)及演變?yōu)槁愿窝渍咻^對(duì)照組為多。甲型肝炎病人很少演變?yōu)槁?，故如有深度黃疸（肝內(nèi)膽汗淤積）,，經(jīng)其他療法無效時(shí)，仍可考慮用激素治療。1989我院收治的648例甲型肝中,，有12例深度黃疸患者,，其中7例應(yīng)用激素治療，療效明顯,。激素以選用琥珀酰氫可的松或強(qiáng)的松龍為宜,，前者劑量為200～300mg加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每隔7～10天根據(jù)肝功能改善情況可逐漸減量,。后者劑量為30～40mg/d,，以后逐漸減量，5～10mg/d為維持量,，總療程2～3個(gè)月,；上述患者，經(jīng)1年隨訪均告痊愈,，病程中未見病情反復(fù),。

（二）慢性肝炎　慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治療方法，鑒于本病的發(fā)病原理可能與病毒毒株的毒力,、受感染肝細(xì)胞的數(shù)量和患者免疫系統(tǒng)的效應(yīng)等因素有一定關(guān)系,，故應(yīng)用抗病毒藥物、調(diào)整機(jī)體免疫功能及改善肝細(xì)胞功能的藥物治療,，可能起一定作用,。

1.抗病毒藥物　對(duì)乙型肝炎病毒有抑制作用的藥物有干擾素（interferon、IFN）,、阿糖腺苷（Ara-A,、vidarabine）、一磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）,、阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷acyclovir）,、磷甲酸鈉（foscarnet）、疊氮脫氧胸腺嘧啶核苷（AET）,、右旋兒茶素（cyanidanol-3）,、利已韋林（三氮唑核苷、ribavirin）及干擾素誘導(dǎo)劑——聚胞嘧啶核苷酸（簡稱聚肌胞,，即polyl:C）等,。其中以干擾素和阿糖腺苷、干擾素和無環(huán)鳥苷聯(lián)合應(yīng)用,，激素與重組α干擾素先后使用對(duì)消除HBV復(fù)制標(biāo)志較為有效,。

干擾素（IFN）有α-IFN、β-IFN和γ-IFN三種,，分別由人體白細(xì)胞,、纖維母細(xì)胞及致敏淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生,，以α-干擾素作用最強(qiáng)。其作用機(jī)理在于阻斷病毒繁殖和復(fù)制,，但不能進(jìn)入宿主細(xì)胞直接殺滅病毒,，而是與細(xì)胞膜接觸并在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生一種特殊蛋白質(zhì)即抗病毒蛋白（AVP），后者可抑制病毒mRNA信息的傳遞,，從而阻止病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖,。干擾素在病毒感染的細(xì)胞中還能誘導(dǎo)蛋白激酶及2＇5＇寡腺苷合成酶（2＇5＇AS）的產(chǎn)生，然后2＇5＇AS激活一個(gè)內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶降解病毒RNA,，同時(shí)蛋白激酶能滅活核糖體合成2所必需的酶，從而使蛋白合成減少,，病毒生長受到阻抑,。干擾素對(duì)B細(xì)胞的功能，在一定條件下起抑制或增進(jìn)作用,，如干擾素濃度高時(shí)有明顯抑制抗體反應(yīng),，臨床應(yīng)用大劑量IFN-α治療慢性病毒性肝炎，可使血清IgG,、IgM異常升高者得到改善或恢復(fù),，其作用亦系干擾素抑制B細(xì)胞的作用，使?jié){細(xì)胞制造免疫球蛋白抗體過多現(xiàn)象得到緩解所致,。干擾素對(duì)效應(yīng)細(xì)胞的作用,，它可以增加組織相容抗原-Ⅰ（HLA-1）的表達(dá)，這些抗原對(duì)殺傷性T細(xì)胞識(shí)別靶細(xì)胞是十分重要,。此外還證實(shí)γ-干擾素有增加白細(xì)胞介素-2（IL-2）受體作用,，而IL-2又可增加有絲分裂刺激淋巴細(xì)胞誘生γ-IFN，故IL-2與γ-IFN在功能上有密切聯(lián)系和協(xié)調(diào)作用,。

應(yīng)用干擾素治療慢性乙型肝炎目的是清除體內(nèi)HBV-DNA及HBeAg,，并誘導(dǎo)血清中HBeAg轉(zhuǎn)化為抗-HBe，肝細(xì)胞核內(nèi)HBcAg使其消失,，肝臟組織學(xué)病變改善及ALT恢復(fù)正常,。干擾素治療慢性乙肝的療效從30%～60%不等。通過近幾年來作者應(yīng)用干擾素的經(jīng)驗(yàn),，選擇以下情況的慢性乙肝病人應(yīng)用干擾素治療有較好的治療反應(yīng)：即①治療前血清ALT或AST有反復(fù)波動(dòng)或酶的活力有持續(xù)升高者,；②治療前血清HBeAg的P/N值異常而偏低（P/N5-8）或HBV-DNA水平低（＜100pg/ml）者；③有明確急性發(fā)病史,，病情較短者,；④應(yīng)用干擾素劑量宜大（300萬～600萬單位，隔日皮下或肌肉注射1次,，即3～6Mu/隔日,，療程宜長，一般6～12個(gè)月為一療程；⑤肝臟病理有活動(dòng)性炎癥病變9如有碎屑樣壞死）者療效佳,；⑥無重疊感染者（如丙型肝炎,、丁型肝炎等）；⑦無HIV感染或免疫抑制治療者,；⑧肝組織內(nèi)含鐵量低者,；⑨治療期間血清中無干擾素中和抗體產(chǎn)生者；⑩女性患者療效比男性為佳,。本院自1988～1993年應(yīng)用γ-干擾素治療43例慢性乙型肝炎,，干擾素用量3Mu/d×2周，繼之3Mu/qod×14周,，共治10例,，干擾素用量為1M～1.5Mu/d×16周，共治15例,，0.25Mu～0.5Mu/d×16周,，共治10例，用量0.015Mu～0.03Mu/d×16周,，共治8例,，均為肌肉注射，結(jié)果：3Mu組的10例中有5例（50%）HBeAg陰轉(zhuǎn),，1Mu×1.5Mu組的15例慢性乙肝中有4例（26.6%）HBeAg陰轉(zhuǎn),，而應(yīng)用小劑量（＜0.5Mu）干擾素的18例無1例HBVM陰轉(zhuǎn)。本院又于1990年起用α1b基因工程干擾素（國產(chǎn),，現(xiàn)名賽若金）治療20例慢性乙型活動(dòng)性肝炎（CAHB）患者,，劑量為4Mu/d（16例、6Mu/d及2Mu/d各2例,，2個(gè)月為一療程,。結(jié)果HBeAg的陰轉(zhuǎn)率為55.0%（11/20），11例HBeAg陰轉(zhuǎn)患者中,，同時(shí)抗-HBe陽轉(zhuǎn)者為6例（54.5%）,。對(duì)照組14例CAHB患的血清HBeAg及抗-HBe治后均無變化。

干擾素對(duì)慢性乙肝的療效較已肯定,，近期Marracher綜合文獻(xiàn)應(yīng)用α2b干擾治療440例慢性乙肝的結(jié)果,，治療HBeAg、HBV-DNA及HBsAg的陰性率分別為51%～66.49%,、49%～72%及2.5%,，抗HBe陽性率為44%～62%。治療3～6月,，肝組織學(xué)改善占24%～60%,。

α-干擾素對(duì)慢性丙型肝炎的治療,，綜合18篇有關(guān)文獻(xiàn)表明，在不同劑量和用藥時(shí)間長短以及病情或病毒基因的差異與干擾素的療效有很大區(qū)別,。在丙型肝炎中,，大多數(shù)早期的研究均以肝功能ALT、AST水平的變化判定治療的效果,。對(duì)α-干擾素治療有反應(yīng)的病人,，常表現(xiàn)治程中ALT、AST活力有明顯下降,，能完全復(fù)常者可達(dá)50%以上,。但當(dāng)停藥后ALT又異常者亦有50%。從大多數(shù)臨床資料觀察α-干擾素應(yīng)用劑量在3Mu以上,，療程在6～12個(gè)月的一些病人ALT持續(xù)在正常范圍者占多數(shù),，若測定血清HCV-RNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性者，則能確定臨床基本治愈,。HCV-RNA定量測定是預(yù)測α-干擾素治療療效，調(diào)整劑量及決定療程的可靠指標(biāo),。與α-干擾素治療療效有關(guān)因素有以下幾方面：①病程短,，早期用α-干擾素治療者；②HCV-RNA水平低者,；③應(yīng)用α-干擾素劑量大（4.5Mu～6Mu或10Mu/d～qod）治療療程＞6個(gè)月,，長者可達(dá)1年或更長；④HCV基因Ⅲ的病人,；⑤用藥后ALT在2個(gè)月后能持續(xù)正常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的療效,。

阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）在細(xì)胞內(nèi)能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌共《净钚缘娜姿釤o環(huán)鳥苷，后者具有抑制病毒DNA多聚酶和中止病毒DNA鏈延伸的作用,。無環(huán)鳥苷對(duì)病毒DNA多聚酶的抑制作用,，比對(duì)宿主細(xì)胞DNA多聚酶的抑制作用強(qiáng)10～30倍，約3000倍的抑制病毒增殖濃度才能抵制宿主細(xì)胞的生長,，故其對(duì)機(jī)體毒性極低,。阿糖腺苷對(duì)慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者清除HBV復(fù)制標(biāo)志的效果約20%（16/80），無環(huán)鳥苷對(duì)抑制血清HBV有效率約26.6%（4/15）,；而以上藥物分別與干擾素聯(lián)合治療時(shí)可提高療效,。1981年Scullard等對(duì)16例慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者使用IFN Ara-A聯(lián)合療法，治后HBeAg轉(zhuǎn)陽者43.7%（7/16）,。1987年Man等采用IFN與脫氧無環(huán)鳥苷聯(lián)合治療18例慢乙肝患者,，治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者38.9%（7/18）。此外,，激素與抗病毒藥先后應(yīng)用,，對(duì)慢乙肝患者HBeAg轉(zhuǎn)陰等有較好作用,。Yokosuka等對(duì)29例HBeAg陽性的慢性肝炎患者分3組治療，第1組9例先用強(qiáng)的松龍,，每日40mg,，連用4周，隔1～2周繼用Ara-A,，劑量為每日5～10mg/kg靜注,，持續(xù)4～8周。治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者6例（67%）,，DNA多聚酶活性消失者7例（78%）,。第2組10例單用阿糖腺苷，劑量為每日5～10mg/kg,，4～8周為1療程,，治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者1例（10%）、DNA多聚酶活力消失者6例（60%）,。第3組10例為對(duì)照（未用激素或Ara-A）,，HBeAg轉(zhuǎn)陰者2例（20%），DNA多聚酶活性消失者2例（20%）,。近年來文獻(xiàn)報(bào)道激素與重組α干擾素（基因工程制備的干擾素）先后治療慢乙肝患者能提高療效,。1988年韓國召開亞太地區(qū)干擾素會(huì)議，綜合其他地區(qū)報(bào)道215例慢乙肝患者中,，應(yīng)用激素與重組α-2b干擾素9INTRON-A）先后投藥的療效,，結(jié)果HBeAg陰轉(zhuǎn)率為76.0%、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率80%,，抗-HBe陽轉(zhuǎn)率24.6%,，ALT恢復(fù)正常82.3%。1989年我院等應(yīng)用激素與INTRON-A先后療法,，治療9例慢乙肝患者,，結(jié)果HBeAg轉(zhuǎn)陰為7/9例，同時(shí)抗-HBe陽轉(zhuǎn)為5/9例,。藥物使用方法為：先予強(qiáng)的松龍治療4周（40mg/d×14天,，繼以20mg/d×14天），然后撤除強(qiáng)的松龍,，間歇1周后再予INTRON-A治療,。劑量為2.5×106～5×106IU