【概述】

鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病,，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病,。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大,、肺炎、出血傾向等,。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行,，死者以千萬計，我國在解放前也曾發(fā)生多次流行,，病死率極高,。1992年全世界報告發(fā)生人間鼠疫的有巴西、中國,、馬達(dá)加斯加,、蒙古、緬甸,、秘魯,、美國、越南及扎伊爾等9個國家，共1582例,，病人大多集中在非洲,，病死率為8.7％。我國29例,，集中在西雙版納,。中國證實的鼠疫疫源地分布在17個省（自治區(qū)）,、216縣,，動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區(qū)（青海,、西藏）擴(kuò)大至云南,、內(nèi)蒙古、新疆,、甘肅等六個省區(qū),。1994年毗鄰的印度暴發(fā)鼠疫693例。我國防治鼠疫的工作仍非常重要,。

【診斷】

依據(jù)流行病學(xué)資料和一些特殊臨床表現(xiàn),，一般即可作出診斷，輕型病例需與急性淋巴結(jié)炎,、恙蟲病,、鉤端螺旋體病、兔熱病等區(qū)別,，主要有賴于細(xì)菌學(xué)檢查,。

【治療措施】

（一）患者隔離　患者應(yīng)隔離在孤立建筑物內(nèi)，病區(qū)內(nèi)應(yīng)做到無鼠,、無蚤,，病人須經(jīng)仔細(xì)滅蚤、淋浴后方可收入,。肺鼠疫患者應(yīng)獨(dú)室隔離,。隔離到癥狀消失，血液或局部分泌物培養(yǎng)第3天1次,，檢菌3次陰性,；肺鼠疫痰培養(yǎng)第3天1次，6次陰性,，始可出院,。

（二）一般治療和對癥治療　急性期絕對臥床，給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食及足量水分,，并按需要靜脈內(nèi)補(bǔ)液,。煩躁不安,、局部淋巴結(jié)疼痛者，給予鎮(zhèn)靜,、止痛藥,。呼吸困難者給氧，出現(xiàn)休克,、DIC,、心力衰竭等作相應(yīng)處理（參閱51節(jié)“感染性休克”章）。對嚴(yán)重毒血癥患者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,，如100～300mg氫化可的松靜滴,，但必須與有效抗菌藥物同用。

（三）局部處理　腫大淋巴結(jié)可用抗菌藥物外敷,，其周圍組織內(nèi)注入鏈霉素0.5g,。已軟化者可切開排膿，宜在應(yīng)用足量抗菌藥物24小時以上方可進(jìn)行,。眼鼠疫可用四環(huán)素,、氯霉素眼藥水滴眼。皮膚鼠疫可用抗菌藥液濕敷,、沖洗或抗菌藥軟膏外敷,。

（四）抗菌治療　必須爭取早期足量和注射給藥，輕癥也可口服,。首劑宜大,，療程視不同病型而異，熱退后繼續(xù)用藥4～5天,。

氨基糖甙類最為有效,，早期以靜注為宜。

慶大霉素成人每日160～320mg,，分次靜滴,，療程7～10日,。鏈霉素宜用于腺鼠疫等較輕病例,，成人每日肌注2g，2～4次分給,，熱退后改為每日1g,，療程同上。肺鼠疫病例須用較大量,，如慶大霉素首劑為160mg,，繼每6小時80mg靜滴；鏈霉素首劑為1g,，繼每4小時0.5g,，熱退后改為每6小時0.5g,，用藥5～7日。氨基糖甙類若與四環(huán)素或氯霉素合用,，則劑量可酌減,。卡那霉素比較少用,，成人每日1～2g,。氨基糖甙類偶可導(dǎo)致赫氏樣反應(yīng)（Herxheimer type reaction）。

四環(huán)素和氯霉素在開始2日宜用較大量,，成人每日3～4g,分4次口服,。不能口服時改靜滴，但四環(huán)素的每日量不宜超過2g,；熱退后即改口服,，每日1.5～2.0g，續(xù)用6日,。

磺胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫,，常用者為SD，首劑2～4g,，繼每4小時1～2g,，與等量碳酸氫鈉同服；不能口服時靜滴,，體溫正常3～5天后停藥,。雙嘧啶（含SD400mg,TMP50mg）或復(fù)方SMZ也可采用，每日3～4次,，每次2片,，熱退后改為每日2次。

處理肺鼠疫,、敗血型鼠疫等以聯(lián)合用藥為宜,，首選為鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素，次選為慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素,。早期足量給藥為成功關(guān)鍵,。抗鼠疫血清現(xiàn)已少用,。

【病原學(xué)】

鼠疫桿菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬,，為多形性，革蘭陰性兼性需氧菌,，最適生長溫度為28℃,，普通培養(yǎng)基上生長緩慢，需培養(yǎng)72小時以上,。

我國鼠疫桿菌共17個型,，均以地方命名,，如祁連山型、北天山東段型等,。

本菌抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，已證實有18種抗原，即A～K,，N,、O、Q,、R,、S、T及W等,，其中F1,、T及W最重要，為特異抗原,。F1為莢膜抗原,，可用于診斷；131T抗原為鼠毒素,，存在于細(xì)胞內(nèi),，菌體裂解后釋放，是致病及致死的物質(zhì),。V/W抗原可使細(xì)菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)保持毒力,，抗拒吞噬。T抗原具有外毒素性質(zhì),，可作用于血管,、淋巴內(nèi)皮系統(tǒng)，引起炎癥,、壞死,、出血等。

其他毒性因子包括鼠疫原（pesticin）,、纖維蛋白溶酶,、凝固酶與脂多糖內(nèi)毒素等。

鼠疫桿菌在膿液,、痰中和蚤糞,、土壤中能分別存活10～20天和6個月至1年以上。細(xì)菌于煮沸后1～2分鐘,、55℃15分鐘或日光照射4～5小時可被殺滅。5%來蘇或石炭酸,、0.1%～0.2%升汞等在20分鐘內(nèi)可將痰中病原菌殺死,。

【發(fā)病機(jī)理】

病菌由蚤類叮咬而感染,，細(xì)菌在引流的淋巴結(jié)內(nèi)，被單核細(xì)胞吞噬,，但不被殺滅,，且能繁殖，形成含Ⅰ蛋白的莢膜及其他毒性物質(zhì),。淋巴結(jié)乃呈出血性壞死,，細(xì)菌可沿血循環(huán)及淋巴管擴(kuò)散，波及淺表淋巴結(jié)及縱膈,、肺門淋巴結(jié),。

10%至20%的患者發(fā)生多葉性肺炎，可為大葉實變及出血性壞死,，膿腫,。吸入染菌塵埃時主要引起肺部病變，但也可僅累及扁桃體及頸淋巴結(jié),。如未及時治療,，各型鼠疫均可發(fā)展為敗血癥，并波及肝,、脾等臟器及其他淋巴結(jié),。

基本病變?yōu)檠芎土馨凸艿募毙猿鲅蛪乃溃植苛馨徒Y(jié)有出血性炎癥和凝固性壞死,，內(nèi)有大量病原菌,，鄰近淋巴結(jié)也可累及。肺充血水腫,，偶見細(xì)菌栓子所致的散在壞死結(jié)節(jié),。氣管、支氣管黏膜高度充血,，務(wù)腔內(nèi)充塞大量含菌的泡沫狀血性,、漿液性滲出液。各器官均充血,、水腫或壞死,。血多呈黑色，漿膜腔常積有血性滲出液,。

【流行病學(xué)】

（一）傳染源　主要為鼠類和其他野生嚙齒動物,，其中以黃鼠屬、旱獺屬等尤為重要,，借鼠蚤傳播,。肺鼠疫患者是人傳人的傳染源。

（二）傳播途徑　人鼠疫流行前每先有鼠間鼠疫流行,，一般先由野鼠傳家鼠,。家鼠死亡后鼠蚤另覓宿主,。鼠蚤吮吸病鼠血液后，病原菌在蚤前胃大量繁殖而發(fā)生壅塞,，受染蚤再附人體吸血時,，除散布含病菌的糞便于皮膚外，含菌血栓常因反流而侵入人體內(nèi),。蚤糞中的病菌偶也可被擦入創(chuàng)口而使人受染,，當(dāng)人將蚤打扁壓碎時，蚤體內(nèi)病菌也可經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入人體,。此種“鼠-蚤-人”是人鼠疫（腺型）的主要傳播方式,。

腺鼠疫可并發(fā)敗血癥而導(dǎo)致肺鼠疫，患者痰中的鼠疫桿菌可借飛沫或氣溶膠以“人-人”的方式傳播,，造成人鼠疫的大流行,。此外，直接接觸患者的痰,、膿液,，病獸的皮、血,、肉,，吸入染菌塵土、以口嚼蚤,、進(jìn)食未煮熟野生嚙齒動物等,，也有感染患病的機(jī)會。最近研究發(fā)現(xiàn),，本病有由蜱類傳播的可能性,。

（三）易感者　人群對鼠疫普遍易感，預(yù)防接種使易感性降低,，患病后有持久免疫力,。

流行季節(jié)與鼠類活動（黃鼠與旱獺能帶菌冬眠）和鼠蚤繁殖有關(guān)，南方多始于春而終于夏,，北方則多起于夏秋而延及冬季,。肺鼠疫以冬季為多。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期2～3天,，預(yù)防接種后可延至9～12天,。臨床上大多表現(xiàn)為腺型、肺型及二者繼發(fā)的敗血癥型,。近年來輕型及隱性感染也相當(dāng)常見,。輕型僅表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jié)輕度腫大,、壓痛,，無出血現(xiàn)象,；本型多見于流行初,、末期或預(yù)防接種者。除輕型外的其他各型,，起病急驟,，均有較重的毒血癥癥狀及出血現(xiàn)象。

（一）腺鼠疫　最為常見,，多發(fā)生于流行初期,，淋巴結(jié)在病程第1天即有增大，伴紅,、腫,、痛，于第2～4天達(dá)高峰,。腹股溝淋巴結(jié)最常累及,，依次為腋下、頸部和頜下,，一般為一側(cè)偶或雙側(cè),、多處同時出現(xiàn)。腫大的淋巴結(jié)可化膿潰破或逐漸消散,，潰破后傷口愈合較慢,。

未及時治療的多數(shù)患者，在淋巴結(jié)腫大后病情加劇,，而于3～5天內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥,、休克、繼發(fā)敗血癥或肺炎而死亡,。如能渡過1周,，則恢復(fù)機(jī)會增多。

（二）肺鼠疫　多見于流行期的高峰,，患者毒血癥顯著,，在24～36小時內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、呼吸短促,、紫紺等,，繼而發(fā)生較著的胸痛，最初痰量少,，后轉(zhuǎn)稀而多,，色鮮紅而含泡沫，有大量病菌。呼吸困難和發(fā)紺加劇,，而肺部僅聽到散在羅音或胸膜摩擦音,，故癥狀與體征很不相稱?；颊呖梢蛐菘?、心力衰竭等而于2～3日內(nèi)死亡，臨終前患者全身皮膚呈高度發(fā)紺,，故有“黑死病”之稱,。

（三）敗血型鼠疫　可原發(fā)或繼發(fā)，原發(fā)者的病情險惡,，乃人體抵抗力弱而病原菌毒力強(qiáng),、菌量多等所致。全身毒血癥癥狀,、中樞神經(jīng)系癥狀和出血現(xiàn)象均極嚴(yán)重,，體溫過高或不升?；颊咦d妄或昏迷,，并出現(xiàn)休克或心力衰竭，處理不及時每于數(shù)小時至2～3天內(nèi)死亡,。

（四）其他少見類型　除輕型如上述外,，尚有皮膚鼠疫、眼鼠疫,、扁桃體鼠疫,、腸鼠疫、腦膜型鼠疫等,，不一一詳述,。

各型鼠疫的病程一般為1周左右。

【輔助檢查】

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多,，貧血屬輕中度,，依出血情況而定。腸鼠疫的大便呈血樣或粘液血樣,。

取血（包括死者心血）,、膿、痰,、腦脊液,、淋巴結(jié)穿刺液、死者及動物的臟器（包括骨髓）等作涂片及送培養(yǎng),。涂片行各種染色（包括熒光抗體染色）后鏡檢,，對可疑菌落作涂片、噬菌體裂解試驗、血凝試驗,、動物接種等,，操作時須有嚴(yán)格規(guī)程和隔離設(shè)施。

血清學(xué)檢查常用反向血凝試驗,，用于檢測F1抗體,，急性期間隔二周的血清的抗體滴度呈4倍增長時，有診斷意義,。一次滴度≥1∶100時也有診斷價值,。其他的檢測方法有間接血凝試驗,、ELISA法及放射免疫法等,。

【預(yù)防】

在流行地區(qū)從事高危職業(yè)者及接觸鼠疫桿菌的實驗室工作人員應(yīng)考慮使用甲醛滅活的全菌菌苗，每6個月重復(fù)接種一次,。短期進(jìn)入疫區(qū)的旅游者可服用四環(huán)素或復(fù)方SMZ預(yù)防,。擬診為肺鼠疫者，應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離,，而腺鼠疫只需認(rèn)真洗手預(yù)防,。與肺鼠疫患者接觸者，可服用四環(huán)素250mg,，每日4次,。有呼吸道癥狀或發(fā)熱者，應(yīng)接受醫(yī)療觀察,。

森林嚙齒動物的鼠疫可傳播至城市鼠類,，構(gòu)成長期威脅。預(yù)防取決于控制城市老鼠數(shù)量和處理其排泄物以及監(jiān)測野生動物及其捕食