北京市公費醫(yī)療享受人員異地就醫(yī)審批單

姓名

性別

年齡

人員類別

所在單位

中國石油大學(xué)（北京）

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

本市住址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

居外通訊地址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

本市合同醫(yī)院

北京大學(xué)第三醫(yī)院

異地定點醫(yī)院

醫(yī)院級別

地址

郵編

異地醫(yī)保部門意見：

          （蓋章）

經(jīng)辦人簽字:                           年   月   日

本人申請：

（單位蓋章）

本人簽字：

    單位簽字：

年   月  日

代管（合同）醫(yī)院意見：

批準期限：

年     月     日至      年    月     日

蓋章

經(jīng)辦人簽字：

年  月  日

注：

1,、此表由本人選擇異地醫(yī)保部門蓋章后,，享受單位簽字蓋章并到合同醫(yī)院辦理審批備案。

1. “人員類別”欄,，填寫“離休”,、“退休”,、“學(xué)生”。
2. 在“本人申請”里注明異地就醫(yī)時間范圍（年月日--年月日）

4,、此表一式三份，合同醫(yī)院,、單位,、個人各一份。