【概述】

病毒性肝炎（viral heptitis）是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病,，具有傳染性強,、傳播途徑復雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點,。臨床上主要表現(xiàn)為乏力,、食欲減退,、惡心,、嘔吐、肝腫大及肝功能損害,，部分病人可有黃疸和發(fā)熱,。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關節(jié)痛或上呼吸道癥狀,。病毒性肝炎分甲型,、乙型、丙型,、丁型和戊型肝炎五種,。以往所謂的非甲非乙型肝炎（NANBH）經(jīng)血行感染者稱輸血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），通過糞-口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH）,，近年來經(jīng)分子生物學技術研究,，證實上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種類型，前者稱丙型肝炎（hepatitis C,；HC）,，后者稱戊型肝炎（hepatitis E；HE）,。急性肝炎病人大多在6個月內(nèi)恢復,，乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁裕贁?shù)可發(fā)展為肝硬化,，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過,。慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生有密切關系,。

【診斷】

各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原,、抗體測定。肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學資料,、癥狀、體征和實驗室檢查等加以綜合分析而確定,，必要時可作肝穿刺病理檢查,。

【治療措施】

一般采取綜合療法，絕大多數(shù)肝炎病人都可恢復健康,。治療原則以適當休息,、合理營養(yǎng)為主，適當輔以藥物,，避免飲酒,、過度勞累和使用對肝臟有損害的藥物。各型肝炎治療方法如下,。

（一）急性肝炎　本病為一種自限性疾病,，若能早期診斷，采取適當休息,、營養(yǎng)和一般支持療法,，多數(shù)病人在3～6個月內(nèi)能自愈。對臨床癥狀重篤或黃疸深重的急性肝炎患者,，宜靜脈給予高滲葡萄糖液,、維生素C、肝泰樂,、門冬氨酸鉀鎂等藥物或加用清熱利濕（茵陳蒿湯加減）的中藥治療,。對急性黃疸型肝炎（乙型）不宜用腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療，一組1805例急性肝炎患者中911例應用激素治療,，余894例僅用維生素等一般藥物治療作為對照,，經(jīng)18～24個月隨訪，發(fā)現(xiàn)激素治療組患者病情反復及演變?yōu)槁愿窝渍咻^對照組為多,。甲型肝炎病人很少演變?yōu)槁?，故如有深度黃疸（肝內(nèi)膽汗淤積），經(jīng)其他療法無效時,，仍可考慮用激素治療,。1989我院收治的648例甲型肝中，有12例深度黃疸患者，其中7例應用激素治療,，療效明顯,。激素以選用琥珀酰氫可的松或強的松龍為宜，前者劑量為200～300mg加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,，每隔7～10天根據(jù)肝功能改善情況可逐漸減量,。后者劑量為30～40mg/d，以后逐漸減量,，5～10mg/d為維持量,，總療程2～3個月；上述患者,，經(jīng)1年隨訪均告痊愈,，病程中未見病情反復。

（二）慢性肝炎　慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治療方法,，鑒于本病的發(fā)病原理可能與病毒毒株的毒力,、受感染肝細胞的數(shù)量和患者免疫系統(tǒng)的效應等因素有一定關系，故應用抗病毒藥物,、調(diào)整機體免疫功能及改善肝細胞功能的藥物治療,，可能起一定作用。

1.抗病毒藥物　對乙型肝炎病毒有抑制作用的藥物有干擾素（interferon,、IFN）,、阿糖腺苷（Ara-A、vidarabine）,、一磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）,、阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷acyclovir）、磷甲酸鈉（foscarnet）,、疊氮脫氧胸腺嘧啶核苷（AET）,、右旋兒茶素（cyanidanol-3）、利已韋林（三氮唑核苷,、ribavirin）及干擾素誘導劑——聚胞嘧啶核苷酸（簡稱聚肌胞,，即polyl:C）等。其中以干擾素和阿糖腺苷,、干擾素和無環(huán)鳥苷聯(lián)合應用,，激素與重組α干擾素先后使用對消除HBV復制標志較為有效。

干擾素（IFN）有α-IFN,、β-IFN和γ-IFN三種,，分別由人體白細胞、纖維母細胞及致敏淋巴細胞所產(chǎn)生,，以α-干擾素作用最強,。其作用機理在于阻斷病毒繁殖和復制,，但不能進入宿主細胞直接殺滅病毒，而是與細胞膜接觸并在細胞內(nèi)產(chǎn)生一種特殊蛋白質(zhì)即抗病毒蛋白（AVP）,，后者可抑制病毒mRNA信息的傳遞,，從而阻止病毒在宿主細胞內(nèi)繁殖。干擾素在病毒感染的細胞中還能誘導蛋白激酶及2＇5＇寡腺苷合成酶（2＇5＇AS）的產(chǎn)生,，然后2＇5＇AS激活一個內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶降解病毒RNA,，同時蛋白激酶能滅活核糖體合成2所必需的酶，從而使蛋白合成減少,，病毒生長受到阻抑,。干擾素對B細胞的功能，在一定條件下起抑制或增進作用,，如干擾素濃度高時有明顯抑制抗體反應,，臨床應用大劑量IFN-α治療慢性病毒性肝炎，可使血清IgG,、IgM異常升高者得到改善或恢復，其作用亦系干擾素抑制B細胞的作用,，使?jié){細胞制造免疫球蛋白抗體過多現(xiàn)象得到緩解所致,。干擾素對效應細胞的作用，它可以增加組織相容抗原-Ⅰ（HLA-1）的表達,，這些抗原對殺傷性T細胞識別靶細胞是十分重要,。此外還證實γ-干擾素有增加白細胞介素-2（IL-2）受體作用，而IL-2又可增加有絲分裂刺激淋巴細胞誘生γ-IFN,，故IL-2與γ-IFN在功能上有密切聯(lián)系和協(xié)調(diào)作用,。

應用干擾素治療慢性乙型肝炎目的是清除體內(nèi)HBV-DNA及HBeAg，并誘導血清中HBeAg轉(zhuǎn)化為抗-HBe,，肝細胞核內(nèi)HBcAg使其消失,，肝臟組織學病變改善及ALT恢復正常。干擾素治療慢性乙肝的療效從30%～60%不等,。通過近幾年來作者應用干擾素的經(jīng)驗,，選擇以下情況的慢性乙肝病人應用干擾素治療有較好的治療反應：即①治療前血清ALT或AST有反復波動或酶的活力有持續(xù)升高者；②治療前血清HBeAg的P/N值異常而偏低（P/N5-8）或HBV-DNA水平低（＜100pg/ml）者,；③有明確急性發(fā)病史,，病情較短者；④應用干擾素劑量宜大（300萬～600萬單位,，隔日皮下或肌肉注射1次,，即3～6Mu/隔日，療程宜長,，一般6～12個月為一療程,；⑤肝臟病理有活動性炎癥病變9如有碎屑樣壞死）者療效佳,；⑥無重疊感染者（如丙型肝炎、丁型肝炎等）,；⑦無HIV感染或免疫抑制治療者,；⑧肝組織內(nèi)含鐵量低者；⑨治療期間血清中無干擾素中和抗體產(chǎn)生者,；⑩女性患者療效比男性為佳,。本院自1988～1993年應用γ-干擾素治療43例慢性乙型肝炎，干擾素用量3Mu/d×2周,，繼之3Mu/qod×14周,，共治10例，干擾素用量為1M～1.5Mu/d×16周,，共治15例,，0.25Mu～0.5Mu/d×16周，共治10例,，用量0.015Mu～0.03Mu/d×16周,，共治8例，均為肌肉注射,，結(jié)果：3Mu組的10例中有5例（50%）HBeAg陰轉(zhuǎn),，1Mu×1.5Mu組的15例慢性乙肝中有4例（26.6%）HBeAg陰轉(zhuǎn)，而應用小劑量（＜0.5Mu）干擾素的18例無1例HBVM陰轉(zhuǎn),。本院又于1990年起用α1b基因工程干擾素（國產(chǎn),，現(xiàn)名賽若金）治療20例慢性乙型活動性肝炎（CAHB）患者，劑量為4Mu/d（16例,、6Mu/d及2Mu/d各2例,，2個月為一療程。結(jié)果HBeAg的陰轉(zhuǎn)率為55.0%（11/20）,，11例HBeAg陰轉(zhuǎn)患者中,，同時抗-HBe陽轉(zhuǎn)者為6例（54.5%）。對照組14例CAHB患的血清HBeAg及抗-HBe治后均無變化,。

干擾素對慢性乙肝的療效較已肯定,，近期Marracher綜合文獻應用α2b干擾治療440例慢性乙肝的結(jié)果，治療HBeAg,、HBV-DNA及HBsAg的陰性率分別為51%～66.49%,、49%～72%及2.5%，抗HBe陽性率為44%～62%,。治療3～6月,，肝組織學改善占24%～60%。

α-干擾素對慢性丙型肝炎的治療,，綜合18篇有關文獻表明,，在不同劑量和用藥時間長短以及病情或病毒基因的差異與干擾素的療效有很大區(qū)別,。在丙型肝炎中，大多數(shù)早期的研究均以肝功能ALT,、AST水平的變化判定治療的效果,。對α-干擾素治療有反應的病人，常表現(xiàn)治程中ALT,、AST活力有明顯下降,，能完全復常者可達50%以上。但當停藥后ALT又異常者亦有50%,。從大多數(shù)臨床資料觀察α-干擾素應用劑量在3Mu以上,，療程在6～12個月的一些病人ALT持續(xù)在正常范圍者占多數(shù)，若測定血清HCV-RNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性者,，則能確定臨床基本治愈,。HCV-RNA定量測定是預測α-干擾素治療療效，調(diào)整劑量及決定療程的可靠指標,。與α-干擾素治療療效有關因素有以下幾方面：①病程短,，早期用α-干擾素治療者；②HCV-RNA水平低者,；③應用α-干擾素劑量大（4.5Mu～6Mu或10Mu/d～qod）治療療程＞6個月,，長者可達1年或更長；④HCV基因Ⅲ的病人,；⑤用藥后ALT在2個月后能持續(xù)正常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的療效。

阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）在細胞內(nèi)能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌共《净钚缘娜姿釤o環(huán)鳥苷,，后者具有抑制病毒DNA多聚酶和中止病毒DNA鏈延伸的作用,。無環(huán)鳥苷對病毒DNA多聚酶的抑制作用，比對宿主細胞DNA多聚酶的抑制作用強10～30倍,，約3000倍的抑制病毒增殖濃度才能抵制宿主細胞的生長,，故其對機體毒性極低。阿糖腺苷對慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者清除HBV復制標志的效果約20%（16/80）,，無環(huán)鳥苷對抑制血清HBV有效率約26.6%（4/15）,；而以上藥物分別與干擾素聯(lián)合治療時可提高療效。1981年Scullard等對16例慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者使用IFN Ara-A聯(lián)合療法,，治后HBeAg轉(zhuǎn)陽者43.7%（7/16）,。1987年Man等采用IFN與脫氧無環(huán)鳥苷聯(lián)合治療18例慢乙肝患者，治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者38.9%（7/18）,。此外,，激素與抗病毒藥先后應用，對慢乙肝患者HBeAg轉(zhuǎn)陰等有較好作用,。Yokosuka等對29例HBeAg陽性的慢性肝炎患者分3組治療,，第1組9例先用強的松龍,，每日40mg，連用4周,，隔1～2周繼用Ara-A,，劑量為每日5～10mg/kg靜注，持續(xù)4～8周,。治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者6例（67%）,，DNA多聚酶活性消失者7例（78%）。第2組10例單用阿糖腺苷,，劑量為每日5～10mg/kg,，4～8周為1療程，治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者1例（10%）,、DNA多聚酶活力消失者6例（60%）,。第3組10例為對照（未用激素或Ara-A），HBeAg轉(zhuǎn)陰者2例（20%）,，DNA多聚酶活性消失者2例（20%）,。近年來文獻報道激素與重組α干擾素（基因工程制備的干擾素）先后治療慢乙肝患者能提高療效。1988年韓國召開亞太地區(qū)干擾素會議,，綜合其他地區(qū)報道215例慢乙肝患者中,，應用激素與重組α-2b干擾素9INTRON-A）先后投藥的療效，結(jié)果HBeAg陰轉(zhuǎn)率為76.0%,、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率80%,，抗-HBe陽轉(zhuǎn)率24.6%，ALT恢復正常82.3%,。1989年我院等應用激素與INTRON-A先后療法,，治療9例慢乙肝患者，結(jié)果HBeAg轉(zhuǎn)陰為7/9例,，同時抗-HBe陽轉(zhuǎn)為5/9例,。藥物使用方法為：先予強的松龍治療4周（40mg/d×14天，繼以20mg/d×14天）,，然后撤除強的松龍,，間歇1周后再予INTRON-A治療。劑量為2.5×106～5×106IU